殿

登山計画書(届)

申込日2013年　　月　　　日

山　名

山岳会

高槻勤労者山岳会

山岳会代表者 三鍋敏郎

登山場所　 地形図

高槻市芥川町3-１１-３

電話　075-691-7807

登山方法

移動手段

自動車( 　　 　　　　 )　バス・タクシー　　　　　・電車・船・飛行機・自転車・その他

救助体制　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　ある　　　人　　□　無い

緊急連絡先

自動車保険など

参加者

0

無線コール

JK3ZTH433.60

住所

電話

ＣＬ携帯電話

非常食

食

日　付

行動予定

期　間　2013年　　　／　　〜　　　／

予備日

日

食　料　計　画

月　　日

月　　日

月　　日

月　　日

月　　日

月　　日

月　　日

悪天、非常時エスケープルート等

現地連絡先

保険

役割

氏　　名

生年月日

性

血液

住　　　　　　　所

ＴＥＬ

緊急連絡先

TEL

CL

共　同　装　備

個　人　装　備

ツエルト

燃料

シルバーコンパス

スパッツ

ザイル

無線機　　　　　　　　台

ツエルト

緊急薬品

雨具

ヘッドランプ

非常食

水筒

緊急薬品

注　意　事　項

防寒具

ザックカバー